| 类别 | 具体内容 |
|---|---|
| 病历填写指南 | 基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期、就诊科室、病历号等，在首页顶部左侧填写 |
| 主诉和现病史：主诉是患者描述的疾病症状和原因，现病史是当前病情和治疗情况，填写要清晰、简洁、准确，不遗漏重要信息 | |
| 既往史和家族史：既往史有过往疾病史、手术史、药物过敏史等；家族史指亲属中类似疾病情况，对疾病诊断和治疗有参考价值 | |
| 体格检查和辅助检查：体格检查是对身体各部位检查和触诊；辅助检查通过血液、影像学等手段获取疾病信息，需记录具体内容和结果 | |
| 诊断和治疗方案：诊断是对疾病的判断和描述，治疗方案是针对病情的治疗计划，使用标准医学术语，避免用词不当或含糊不清 | |
| 注意事项：认真核对患者基本信息，避免错误；规范书写，保持整洁清晰；保护患者隐私权，避免泄露个人信息 | |
| 病历码查询方法 | 医院官网查询：在官网首页搜索框输入“病历码查询”，点击“查询”，进入页面后输入就诊卡号、身份证号等查询 |
| 医院窗口查询：无法在官网查询时，到医院窗口排队，工作人员要求出示身份证明并填写相关信息后查询 | |
| 隐私保护 | 查询病历码时，不随意透露个人信息（如银行卡号、支付密码等），谨慎对待工作人员要求提供的信息，确保安全 |
| 眼科门诊病历示例 | 患者信息：如姓名、性别、年龄等 |
| 病例特点：起病缓急、病程长短、主症等 | |
| 既往史：如患“胃病”10余年等 | |
| 体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压等全身情况，以及专科情况（视力、眼压、眼部各结构情况等） | |
| 辅助检查：如眼B超等 | |
| 入院诊断：根据各项检查和情况得出的诊断 | |
| 诊断依据：支持诊断的相关情况，如患者年龄、症状等 | |
| 完整病历示例 | 基本信息：姓名、性别、年龄、婚况、民族、籍贯、职业、出生地、住址、病史陈述者、入院时间、记录时间等 |
| 主诉：一般20字以内，描述主要症状及持续时间 | |
| 现病史：详细描述症状出现的时间、诱因、发展过程、治疗情况等 | |
| 既往史：患者既往健康状况，否认的传染病史、输血史、药物过敏史等 | |
| 个人史：出生地、是否有疫区接触史、生活习惯（吸烟、饮酒等）等 | |
| 婚姻史：适龄结婚等情况 | |
| 眼科门诊病历书写要求 | 病历：姓名、性别、年龄、单位填写清楚；主诉扼要记录主要症状及持续时间；检查按外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压顺序进行，眼位书写准确；诊断先重眼后轻眼等；治疗分全身和局部用药，药物名称规范、剂量准确 |
| 内容要求：完整、全面、准确，包括发病时间、地点、缓急，发生部位、性质、致伤物，检查伤势及内眼变化情况等 | |
| 医院就诊须知 | 号源预约：所有门诊号源实行分时段预约，按预约时间段就诊 |
| 诊疗卡办理：以实际就诊人员信息为准 | |
| 视力和眼压检查：挂号患者先检查视力（门诊楼三层视力台），按需在处置室测量眼压 | |
| 陪同要求：非必要不陪同，确有不便限一位亲友陪同，就诊落实“一医一患一诊室” | |
| 口罩和间距：全程正确佩戴口罩，保持1.8米间距，注意咳嗽礼仪和手卫生 | |
| 发热就诊：有发热（体温≥37.3℃）、咳嗽等呼吸道症状人员至发热门诊就诊（门诊楼东侧） | |
| 病历书写质量分析 | 分析依据：依据《山西省病历书写规范》（第2版）对住院病历日常病程记录缺陷分析 |
| 目的：发现问题，提出改进措施，提高眼科病历书写内涵质量 | |
| 病例报告 | 结合典型白塞病伴眼部损害病例分析学习，患者有口腔、外生殖器溃疡、眼炎等典型表现，经治疗 |
术语解释： - 主诉：患者就诊时陈述的主要症状及其持续时间，是引导医生进行诊断和治疗的重要线索。 - 现病史：围绕主诉，详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的全过程，包括症状的特点、病情的发展、诊疗经过等。 - 既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等，有助于医生了解患者的整体健康状况和可能存在的潜在因素。 - 家族史：询问患者家族中是否有与患者类似的疾病，某些疾病可能具有遗传倾向，家族史对于疾病的诊断和遗传咨询有重要意义。 - 体格检查：医生运用自己的感官或借助简单的检查工具（如听诊器、血压计等）对患者身体进行的检查，以发现客观的体征，为诊断提供依据。 - 辅助检查：通过各种仪器设备（如实验室检查、影像学检查等）对患者进行的检查，以获取更多关于疾病的信息，辅助医生进行诊断和治疗。 - 诊断：医生根据患者的症状、体征、辅助检查结果等综合判断，确定患者所患疾病的名称。 - 治疗方案：医生根据诊断结果，为患者制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。 - 病历码：记录患者病历信息的识别码，方便医生进行诊断和治疗，但需注意保护个人隐私。 - 白塞病：一种全身性免疫系统疾病，可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等，主要表现为反复口腔和会阴部溃疡、皮疹、眼部症状等。
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